カウンセリングの希望や歯について気になる事がございましたら、こちらのフォームに必要事項を記入の上、送信ください。

当院は完全予約制です。カウンセリングのご予約はお電話にて完了となります。 後日、当院よりご連絡いたします。なお、ご相談は1時間を予定しております。相談料は11000円（税込）になります。

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当院は、患者さまに当院のサービスに関する情報を提供するため、患者さまのお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、患者さまよりご提供いただきます。
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個人情報保護法に基づく開示請求等への対応、お問い合わせやご相談への対応、その他患者さまへのご連絡に利用させていただきます。

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患者さまが、ご自身の個人情報の照会および編集（訂正、追加または削除）などを希望される場合は、直接医院にお電話でご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。

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