お問い合わせフォーム

カウンセリングのご希望や、歯について気になることがございましたら、こちらのフォームに必要事項を記入のうえ、送信ください。
後日、当院よりご連絡いたします。なお、ご相談は1時間を予定しております。相談料は11000円(税込)になります。

    お問い合わせフォーム記入例

    お名前:山田 太郎
    ご年齢:30歳
    お住まいの地域:東京都 国立市
    電話番号:042-574-4187
    メールアドレス:sample@gmail.com
    症状とご希望、他の医院での検査歴等、詳しくお書きください:子供の頃より反対咬合だった記憶があり、30代になってから数回、矯正歯科にカウンセリングに行きましたが、ほとんどが外科手術を含めた矯正を勧められましたが、リスクを考えると外科手術なしでと考えております。

    現在、39歳で状態としては、反対咬合で、顎が左に歯1本分くらいずれています。
    外科手術と言われて、諦めていたのですが、咀嚼に不安があるのと、最近では口内炎がよくでき、右の咬筋が痛むことが多いです。

    日常生活に支障が出てきているのでご相談したく連絡致しました。
    宜しくお願い致します。
    (実際の相談例)

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    ツルブチデンタルオフィス矯正歯科専門医院
    〒186-0002 東京都国立市東4-1-48-2F
    受付時間:10時~18時(平日18時〜20時予約可能)

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